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L'analgesia spinale

L’analgesia può essere praticata sempre e soltanto quando la donna la richiede. Nessuno può imporre ad una paziente l’epidurale in travaglio di parto. L’ostetrica può consigliarla ad esempio in presenza di travagli molto lunghi e dolorosi o se si valuta che la donna sia già molto stanca e provata dai prodromi del travaglio (quel periodo cioè con contrazioni dolorose ma inefficaci ai fini del parto) ma rimane una decisione della paziente se farla o no. Una volta che la donna ha deciso di voler fare l’analgesia si valutano le condizioni ostetriche. Per poter posizionare il cateterino la paziente deve innanzitutto essere in travaglio attivo di parto, deve avere cioè delle contrazioni regolari, ravvicinate, dolorose. Quindi l’ostetrica visitandola valuta la dilatazione e la preparazione del canale del parto oltre che stimare la posizione della testa del bambino (parte presentata) rispetto al canale del parto. Si considerano idonee una dilatazione che sia tra un minimo di 2-3 cm ed un massimo di 6-7 cm con una parte presentata che deve essere appoggiata alle strutture del bacino della madre e possibilmente flessa per impegnarsi poi verso il canale del parto. Se la dilatazione non fosse ancora corretta e la testa molto alta nella cavità uterina, bisogna aspettare prima di partire con un’analgesia epidurale. Se invece la dilatazione fosse oltre i 7 cm è inutile posizionare un cateterino epidurale perché ora che si ottiene l’effetto antalgico del farmaco, la dilatazione è completa ed inizia la fase espulsiva. In questo caso è semmai possibile fare un analgesia spinale, che è tecnicamente più veloce da eseguire e prevede un onset del farmaco più rapido senza posizionare il cateterino, perché si presume che la donna sia vicino al parto e che non necessiti di più somministrazioni.  

Per fare l’analgesia cosa bisogna fare ? E’ necessario che la donna faccia una visita anestesiologica  ambulatoriale intorno all’ultimo trimestre di gravidanza per far in modo che l’anestesista raccolga l’anamnesi e visiti la paziente con tranquillità (mentre se si fa tutto in travaglio le contrazioni rendono la visita molto più difficoltosa). Se ci fossero nella storia della paziente problemi particolari legati a malattie passate, traumi o incidenti, interventi chirurgici bisogna portare la documentazione eventualmente in possesso della paziente. Durante la visita l’anestesista verificherà che ci siano gli esami necessari per fare l’epidurale e qualora mancassero provvederà a richiederli. Gli esami indispensabili per l’analgesia sono gli esami della coagulazione (PT, PTT) più un emocromo completo con conta piastrinica. Devono essere effettuati negli ultimi due mesi rispetto alla data presunta del parto. In occasione della visita verrà firmato il consenso all’analgesia in travaglio di parto. Tutta la documentazione verrà poi lasciata alla donna che la porterà con se al momento del ricovero.

Tab 2: gli esami che servono per l’analgesia

Esami della coagulazione:

Pt

Ptt

Indispensabile da effettuare nell’ultimo bimestre di gravidanza

Sono esami molto semplici e poco costosi che vengono effettuati in quasi tutti i laboratori. Risultato ottenuto in pochi giorni
Emocromo completo con piastrine
Indispensabile da effettuare nell’ultimo bimestre di gravidanza

Esame molto semplice e di solito il più effettuato durante la gravidanza. Risultato in pochi giorni

ECG 

Fortemente consigliato (obbligatorio in alcuni centri)     

Molto semplice e veloce. Spesso si può effettuare in ospedale anche senza prenotazione

 

Quanto dura l’analgesia ? L’analgesia epidurale idealmente dura tutto il travaglio sino alla nascita del bambino. L’intento è quello di coprire il dolore delle contrazioni consentendo alla donna di sentire la voglia di spingere (premito) e di partecipare attivamente al parto senza quindi che abbia un blocco motorio. In realtà per molte ragioni non è sempre possibile raggiungere un analgesia efficace per tutto il travaglio sino alla nascita del bambino ed il più delle volte si copre bene la fase dilatativa (che per le donne al primo parto è comunque la fase più lunga) mentre la fase espulsiva è coperta in modo variabile.        

Quali sono gli effetti collaterali ? Gli effetti collaterali principali sono due: la cefalea e l’ematoma peridurale. La cefalea è dovuta ad un errore nel posizionamento del cateterino da parte dell’anestesista che involontariamente “punge” una membrana al davanti dello spazio peridurale. La conseguenza è l’insorgenza di cefalea dopo il parto che dura circa 7-10 giorni. E’ molto fastidiosa ed obbliga la paziente a letto o comunque limita la possibilità di movimento. L’ematoma peridurale è invece dovuto al fatto che si forma una raccolta di sangue nello spazio peridurale e non si può aspettare che questo ematoma venga riassorbito spontaneamente perché durante il processo di riassorbimento si formano sostanze tossiche per le strutture nervose deve perciò essere rimosso con un intervento chirurgico. Altri effetti collaterali sono un possibile allungamento della fase espulsiva, un maggior rischio di parto operativo, l’uso di ossitocina. Questi ultimi tre punti sono molto variabili e non sempre conseguenti all’analgesia ma possono dipendere anche da altre cause ostetriche.

Dove si fa l’analgesia ? Esistono degli ospedali che offrono il servizio di analgesia 24 ore su 24 365 giorni all’anno. Non sono molti. A Milano esiste questo servizio all’Ospedale materno infantile V Buzzi e presso la clinica Mangiagalli. Altri ospedali offrono il servizio di analgesia solo durante il giorno e non durante la notte oppure solo in alcuni giorni e non in altri. E’ consigliato informarsi presso l’ospedale in cui si vuole partorire se si può avere l’analgesia ed in che modo viene organizzato il servizio. E’ importante considerare che l’epidurale è sicura tanto più viene effettuata da personale esperto e qualificato con esperienza specifica.

E’ se dovessi fare il cesareo ? Ormai in tutto il mondo la gran parte dei cesarei viene effettuata in anestesia loco-regionale (spinale o epidurale). L’anestesia generale viene riservata a casi molto particolari. Questo perché il rischio di una anestesia generale è maggiore di un anestesia loco-regionale sia per la madre (maggior rischio di inalazione e difficoltà all’intubazione) che per il bambino (passaggio di farmaci anestetici al feto con la possibilità di depressione respiratoria del bambino e necessità di assistenza alla nascita). Esistono tre tipi di cesarei: programmato (quando cioè il ginecologo per vari motivi decide che il parto sarà necessariamente con il taglio cesareo e fissa una data nel periodo compreso tra la 36° e la 40° settimana di gestazione), urgente (quando durante il travaglio si creano delle situazioni pericolose per  la mamma o per il bambino per cui il ginecologo decide che bisogna far nascere il bambino entro poche ore), emergente (quando esistono delle gravi condizioni pericolose per la madre o per il feto ed il parto deve avvenire nel giro di pochi minuti).
Per il taglio cesareo programmato ed urgente si utilizza l’anestesia spinale o epidurale tranne nei casi in cui ci siano delle controindicazioni assolute alla tecnica loco regionale, ed in quel caso si utilizza l’anestesia generale. Per il taglio cesareo emergente invece si utilizza l’anestesia generale, che rappresenta la tecnica con cui più velocemente si consente al ginecologo di iniziare l’intervento.

In conclusione riteniamo che l’analgesia sia come una rete di sicurezza per le donne che devono partorire. Affrontare il travaglio di parto sapendo che si può richiedere l’analgesia se ad un certo punto non si sopporta più il dolore delle contrazioni è confortante e rassicurante una volta accertato che la tecnica è sicura ed efficace. Il ricorso all’epidurale non deve essere vissuto come una sconfitta rispetto ad un travaglio doloroso, anche se parenti ed amiche non l’hanno fatta, ma serenamente: esiste questa possibilità e la si sfrutta. E’ importante ricordare che l’analgesia è una scelta della donna che deve comunque essere avvallata dall’ostetrica e dal ginecologo che valutano la possibilità di poter eseguire l’epidurale senza causare rischi per la donna ed il bambino.

Dr. ANDREA WOLFER
Specialista in Anestesia e Rianimazione
Ospedale dei bambini V. Buzzi, Milano

 

     
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